ALLEGATO B)
		COMUNE DI MAROSTICA
Settore Servizi Sociali
                                                                                                                                via Tempesta, 17 Marostica
         Pec: marostica.vi@cert.ip-veneto.net

Manifestazione di interesse per aderire a iniziativa di solidarietà alimentare
(Autodichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a                                                                                                                                                  
nato/a __________________________________il _____________________________________
e residente  in via 		  n.                                            
Comune                                                                                   Prov. 	                                                   CAP. 	                                                 C.F.:                                                                             

□	Legale Rappresentante dell’attività commerciale                                                                                              
con sede in 		                               CAP. 	
C.F.                                                                                                                                                                                             
Partita I.V.A.  			
Fax 	                                           
e-mail 	                                           
PEC 	                                           ,
CHIEDE 
conformemente al Decreto-Legge 154/2020 e all’Ordinanza del Capo Dipartimento della Protezione Civile 658/2020, di aderire all’iniziativa di solidarietà alimentare promossa dal Comune di Marostica, anche per conto dei Comuni di Colceresa e di Pianezze,  per l’assegnazione di buoni spesa da corrispondere a famiglie in condizione di fragilità sociale durante l'emergenza Covid-19. A tal fine,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
•	di aver preso visione del bando emanato dal Comune e di accettarne integralmente il contenuto;
•	che l'esercizio commerciale è iscritto alla C.C.I.I.A. di _________________________________
al n. ____________ per l'attività di ________________________________________________                                                                                
•	che l'esercizio commerciale che reca l'insegna ________________________________________
dispone di un punto vendita operante nel territorio del Comune di ________________________
ubicato in via/piazza ______________________________________________
•	di non essere sottoposto a condizioni ostative derivanti da procedimenti e sentenze di natura penale, civile e amministrativa;
•	di essere in regola con l’assolvimento degli adempimenti assicurativi, previdenziali e contributivi;
•	che l’esercizio commerciale osserva e rispetta i requisiti ambientali, di sicurezza igienico – sanitario degli ambienti e dei dipendenti (DUVRI) ed avere locali idonei a garantire le massime condizioni di sicurezza ed il rispetto delle indicazioni per la prevenzione della diffusione del virus covid – 19;
Con la presente, altresì, formalmente
ASSUME L’IMPEGNO DI:
•	accettare dalla clientela il buono spesa assegnato dal Comune di Marostica e ricordare all'utilizzatore di conservare lo scontrino fiscale in caso di successivi controlli da parte dell'Ente; 
•	verificare che i buoni vengano spesi solo ed esclusivamente per l’acquisto di prodotti alimentari o farmaci di prima necessità (sono tassativamente esclusi: alcolici - vino, birra e super alcolici vari,  arredi e corredi per la casa,  tabacco, altri generi voluttuari);
•	dare atto che i buoni non sono cedibili, salvo espressa delega autorizzata dal Comune di Marostica, né commercializzabili e non danno diritto a resto in denaro;
•	garantire la spendibilità dei buoni spesa fino alla data di scadenza impressa nel Buono;
•	applicare  un  eventuale ulteriore sconto del                   % agli assegnatari dei buoni spesa per gli acquisti effettuati con i Buoni Spesa;
•	esporre all'esterno o all’interno del proprio punto vendita l'adesione all'iniziativa;
•	di consegnare al Settore Servizi Sociali del Comune di Marostica (via IV Novembre 10, Marostica, tel. 0424 479303 – 0424 479304) i Buoni Spesa per i quali è richiesto il rimborso, con cadenza quindicinale;
•	accettare che il Comune di Marostica rimborserà il quantitativo dei buoni spesa erogati presso l’esercizio commerciale a seguito di richiesta di pagamento con nota di addebito e gli originali integri dei buoni spesa e copia degli scontrini fiscali;
•	di nominare come referente dell’iniziativa il Sig./la Sg.ra                                     reperibile al seguente numero telefonico                                       .
Al fine di assolvere agli obblighi sulla tracciabilità dei movimenti finanziari previsti dall’art. 3, comma 7 legge 136/2010 
COMUNICA 
l’esistenza del conto corrente dedicato alla gestione dei movimenti finanziari del servizio in oggetto:
Istituto 	
	
COORDINATE BANCARIE ( IBAN)	
ID. PAESE	CIN	Codice ABI	Codice CAB	Numero conto corrente 	
																											
Persona delegata ad operare sul conto	

C.F. della persona delegata 	

Infine, conferisce il proprio consenso per il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679, ai soli fini dell’espletamento degli adempimenti previsti dall’iniziativa  e, se previsto,  dell’eventuale svolgimento del servizio di cui trattasi.

Luogo e data  	

        Firma del Legale Rappresentante

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Il Responsabile dell'Area V Servizi Sociali
Dott. Frison Michele Angelo

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N.B. Allegare la fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante