Allegato  A) all'avviso esplorativo - Istanza
Avviso esplorativo per manifestazione di interesse per l’affidamento in concessione della gestione del bocciodromo Comunale di Marostica di via Martiri delle Foibe 7 di proprietà del Comune di Marostica

AL COMUNE DI MAROSTICA

 Il sottoscritto………………………………………………..nato a………………….…………………………..

 Prov………il…………………e residente in……………………Prov…………………., domiciliato   per la 

carica  nella sede dell’Ente che rappresenta, il quale rende la presente dichiarazione nella sua qualità 

di…………………………………………………………………..…..e quindi legale rappresentante della 

Società………………..………………….…..con sede in……………………………………..Prov…………in 

Via/piazza………………n………..codice fiscale…..……………………….……telefono…………....…., 

fax…………………….., e-mail…………………………………., PEC………………………………………….

Posizione INPS di…………………………matr. n…….…………….

Posizione INAIL di………………………....matr. n. …………………

CCNL applicato………………………………………………………..

DICHIARA
Di manifestare l’interesse a partecipare alla procedura di affidamento in concessione ai sensi del Codice dei Contratti D.lgs. 50/2016 del Bocciodromo comunale di Marostica sito in via Martiri delle Foibe, 7 – 36063 Marostica (VI)

A tal fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R 445/2000
 DICHIARA

1.	di essere uno dei soggetti previsti dall’art. 45 (operatori economici) del D.lgs 50/2016; 

2.	Oppure: di essere una organizzazione di volontariato il cui oggetto sociale rispecchia l'attività oggetto di gara;

3.	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la Pubblica Amministrazione, ovvero non incorrere nei motivi di esclusione previsti dall’art. 80 del D.lgs. 50/2016 (codice dei contratti);

4.	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;

5.	di essere iscritti alla Camera di Commercio di ……………………………………………… con il n. ……………………..oppure al  REA con il n. …………………………,  se previsto dalla natura del soggetto; 

6.	di non avere debiti pendenti con l’Amministrazione;

7.	di aver gestito almeno 1 (uno) impianto analogo a quello per cui si presenta manifestazione di interesse, per un periodo di almeno 36 ( trentasei) mesi consecutivi a partire dalla data di pubblicazione del presente bando di manifestazone di interesse . Si intendono per attività di gestione ammissibili ai fini della gara, le attività descritte nel bando di cui sopra. 

8.	Il richiedente dichiara di aver gestito l’impianto denominato: _____________________________________________________________________
	    
             	sito in  ____________________________    via    ______________________ n. _____

     per il periodo dal ______________ al ______________________, svolgendo attività di 

                       _____________________________________________________________________ 
        (da ripetere per ogni impianto gestito,); il tutto in un Comune ( o più Comuni ) con almeno 10.000 abitanti ( indicare quale …...................................:::.);

9.	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori ( DURC) se sottoposti agli obblighi;

ovvero

di non essere sottoposti agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali in favore dei lavoratori (DURC) in quanto ____________________________________________________________________;(da compilare in caso di esclusione)
10.	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell’avviso esplorativo di autorizzare il Comune di Marostica, al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda, come previsto  dal D.lgs 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dal regolamento europeo 679/2016 artt 13 e 14. Si informa che il responsabile del loro trattamento e conservazione è il dott. Gabriele dal Zotto (0424/479248) . I dati verranno trattati per le finalità strettamente connesse e strumentali all'espletamento della presente procedura. La loro conservazione avrà la durata di 6 mesi dal termine del ciclo scolastico obbligatorio. Responsabile della protezione dei dati è il dott. Guido Temporin.

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

Data ................................................
  
				Firma del legale rappresentante…………………………………..................